Allegato c)
All’AIPo
Via Garibaldi, 75
43121                 PARMA

Pec: protocollo@cert.agenziapo.it

OGGETTO: 	Raccolta delle candidature per la formazione dell’Elenco dei soggetti idonei ad essere nominati quali componenti del CCT (collegio consultivo tecnico) di cui all’art. 215 del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.

Domanda di iscrizione

Il sottoscritto (cognome) …………………… (nome) …………………….

preso atto:
1)	dell’Avviso per manifestazione di interesse indicato in oggetto e pubblicato sul sito istituzionale dell’AIPo;
2)	di quanto previsto all’art. 215 e ss. del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii., nonché all’all. V.2;
3)	delle linee guida del Ministero delle infrastrutture e della Mobilità Sostenibili del 17 gennaio 2022, pubblicate sulla GU - Serie Generale n. 55, del 07/03/2022, nelle parti ancora vigenti;
4)	che il soggetto inserito nell’Elenco in oggetto potrà essere nominato componente del CCT ai sensi della sopracitata normativa;

CHIEDE

l’iscrizione nell’Elenco dei soggetti idonei ad essere nominati quali componenti del CCT (collegio consultivo tecnico) di cui all’art. 215 e ss. del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii., nonché all’all. V.2.

CHIEDE, INOLTRE,

di essere inserito, avendone i requisiti, nell’Elenco CCT nell’ambito della/e SOTTOSEZIONE/I di seguito specificate:

□ SEZIONE 1 – Profilo: Ingegneri	
□ SEZIONE 2 – Profilo: Architetti	
□ SEZIONE 3 – Profilo: Giuristi	
□ SEZIONE 4 – Profilo: Economisti	

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm. e ii.

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e impegnandosi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione intervenuta rispetto alle dichiarazioni rese, pena la decadenza dall’iscrizione in Elenco CCT, quanto segue:

Di essere nato/a il ………………………… a ……………………………………………………

Di essere residente in ……………………………… via …………………………………

Provincia ………………………………… c.a.p. …………………………………

C.F. …………………………………

Recapito professionale:
in …………………………..…… via …………………………………

Provincia ………………………………… c.a.p. …………………………………

Partita I.V.A. …………………………………

Telefono fisso	Telefono cellulare…………………………………

PEC ………………………………… E-MAIL …………………………………

1)	di possedere il seguente requisito per la nomina in qualità di componente del Collegio consultivo Tecnico (BARRARE LA/E CASELLA/E CORRISPONDENTE/I):

□ A) assunzione di significativi incarichi, nell'ambito di appalti sopra soglia europea e proporzionati all'incarico da assumere, di responsabile unico del procedimento, di direttore dei lavori, coordinatore della sicurezza in fase di esecuzione, collaudatore e di presidente di commissione per l'accordo bonario ovvero di ausiliario del magistrato o consulente tecnico di parte in contenziosi dei lavori pubblici di commissario di gara o progettista, o coordinatore in fase di progettazione, nell'ambito di affidamenti di contratti di lavori pubblici di importo superiore alle soglie europee; patrocinio o assistenza di parte pubblica o privata in contenziosi amministrativi o civili nel settore dei lavori pubblici;

□ B) dirigente o funzionario ai sensi dell'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, o di stazioni appaltanti con personalità giuridica di diritto privato soggette all'applicazione del codice con competenza nelle materie degli appalti, delle concessioni e degli investimenti pubblici;

□ C) componente del Consiglio superiore dei lavori pubblici;

□ D) insegnamento come professore universitario di ruolo nelle materie degli appalti, delle concessioni e degli investimenti pubblici;

□ E) magistrato ordinario, amministrativo o contabile, avvocato dello Stato, prefetto e dirigente della carriera prefettizia non in sede da almeno due anni, anche se già collocati a riposo;

□ F) professionisti iscritti ai rispettivi albi professionali con significativa esperienza documentabile attraverso lo svolgimento di incarichi indicati alla lettera a).
2)   Di possedere il requisito di esperienza e qualificazione professionale di cui al punto precedente per un comprovato periodo minimo di (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE):
□ A) cinque anni per la nomina come MEMBRO del Collegio;

□ B) dieci anni per la nomina come PRESIDENTE del Collegio.

DICHIARA ALTRESI’

di possedere alla data odierna i seguenti requisiti di ordine generale nonché di quelli di compatibilità:

□ a) di non aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per uno o più dei reati di cui all’art. 94, commi 1, 2, 5 e 6 del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.;
in caso affermativo, specificare…………………………;

□ b) di non trovarsi in una o più condizioni di cui agli artt. 95 e 98 del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.;
in caso affermativo, specificare…………………………;

□ c) di non trovarsi in situazione di conflitto d'interesse ai sensi dell'articolo 16 del codice dei contratti pubblici;
□ d) di non versare in una situazione d'incompatibilità ai sensi dell'articolo 53 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, o abbia svolto, per la parte pubblica o per l'operatore economico, attività di controllo, verifica, progettazione, approvazione, autorizzazione, vigilanza o direzione dell'esecuzione o dei lavori in relazione al contratto di appalto o alle sue fasi pregresse, salvo che l'attività sia stata svolta nell'ambito di organi collegiali consiliari;
□ e) con riferimento al presidente del Collegio, non aver svolto con riguardo ai lavori o servizi oggetto dell'affidamento, attività di collaborazione nel campo giuridico, amministrativo o economico per una delle parti;
□ f) non aver svolto l'incarico di consulente tecnico d'ufficio;
□ g) di impegnarsi ad acquisire, se dovuta, l’autorizzazione da parte dell’amministrazione di appartenenza.

Ed inoltre dichiara:

□ di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati trasmessi nonché qualsiasi variazione della situazione personale che impedisca il mantenimento dell’iscrizione;

□ di essere informato ed acconsentire, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Reg. UE 2016/679 “Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali”) che i propri dati personali, saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del presente procedimento e, in particolare, che gli stessi saranno comunicati alle stazioni appaltanti richiedenti al fine di consentire la nomina quale membro o presidente del CCT.

Allega:
-	 il proprio curriculum vitae redatto nella forma dell’autocertificazione, nonché copia del proprio documento di identità;

Luogo e Data ____________________
Firma

__________________________

INFORMATIVA il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

1.	Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, l’AIPo, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

2.	Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è l’AIPo, con sede in Parma, Via Garibaldi, 75, CAP 43121.
Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, all’AIPo, per iscritto tramite PEC a protocollo@cert.agenziapo.it.

3.	Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il soggetto Responsabile della protezione dei dati designato dall’Ente è rinvenibile nel sito web istituzionale dell’Agenzia.

4.	Responsabili del trattamento
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui manteniamo la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Formalizziamo istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Sottoponiamo tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.

5.	Soggetti autorizzati al trattamento
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali.

6.	Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dall’AIPo per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per le seguenti finalità: Raccolta delle candidature per la formazione dell’Elenco dei soggetti idonei ad essere nominati quali componenti del CCT (collegio consultivo tecnico) di cui all’art. 215 del D.Lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.

7.	Destinatari dei dati personali
I suoi dati personali saranno oggetto di comunicazione a terzi per gli adempimenti connessi allo svolgimento della procedura e del successivo eventuale incarico, e di diffusione sul sito istituzionale dell’AIPo con riferimento agli adempimenti connessi dalla disciplina in materia di trasparenza prevista dal d.lgs. 33 del 2013 e dal d.lgs. n. 36 del 2023.

8.	Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione europea.

9.	Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.

10.	I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
•	di accesso ai dati personali;
•	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;
•	di opporsi al trattamento;
•	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

11.	Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è necessario per le finalità sopra indicate.